Anastrozol en exemestaan hebben hetzelfde doel: het verlagen van de oestrogeenspiegels door het aromatase-enzym te blokkeren. Ze bereiken dit echter op verschillende manieren: anastrozol "bezet" het enzym tijdelijk en exemestaan vernietigt het permanent. De redactie legt uit waar dit verschil in de praktijk toe leidt, wat klinische onderzoeken zeggen en in welke situaties artsen de voorkeur geven aan een of ander medicijn.
Twee soorten aromataseremmers
Aromataseremmers van de derde generatie zijn verdeeld in twee groepen. Niet-steroïde (type II) – anastrozol en letrozol – binden zich reversibel aan de heem van het enzym. Steroïden (type I) - exemestaan - zijn structureel vergelijkbaar met het natuurlijke substraat van aromatase, androsteendion, en daarom "accepteert" het enzym ze als substraat.
Exemestaan wordt een 'inactivator' of 'zelfmoordremmer' genoemd. Eenmaal in het actieve centrum verandert het in een reactieve vorm en bindt het covalent aan het enzym, waardoor het specifieke aromatasemolecuul permanent wordt uitgeschakeld. Om de aromatisering te herstellen, moeten de cellen een nieuw enzym synthetiseren.
Anastrozol werkt alleen zolang de moleculen aanwezig zijn op de actieve plaats. Als de concentratie van het medicijn daalt, komt het enzym vrij en werkt het weer. Hierdoor is de werking van anastrozol volledig afhankelijk van regelmatige inname.
Ondanks de verschillende mechanismen verlagen beide geneesmiddelen in de doses gespecificeerd in de instructies (anastrozol 1 mg, exemestaan 25 mg per dag) het oestrogeenniveau bij postmenopauzale vrouwen met een orde van grootte en liggen ze dicht bij elkaar in termen van onderdrukkende kracht.
| Kenmerken | Anastrozol | Exemestaan |
|---|---|---|
| Chemische aard | Niet-steroïde (triazool) | Steroïde (analoog van androsteendion) |
| Type remming | Competitief, omkeerbaar | Onomkeerbaar (enzyminactivatie) |
| Dosering volgens oncologische productinformatie | 1mg/dag | 25 mg/dag na de maaltijd |
| Effect van voedsel op absorptie | Onbeduidend | Voedsel verhoogt de opname |
| Androgene metabolieten | Er is geen | Zwak androgene metaboliet: 17-hydroexemestaan |
| WADA-status | Verboden, klasse S4 (aromataseremmers) | |
Bewijs uit klinische onderzoeken
De belangrijkste directe vergelijking is de MA.27 studie (Goss et al., 2013), waarin ruim zevenduizend postmenopauzale vrouwen met vroege hormoonafhankelijke borstkanker gedurende vijf jaar exemestaan of anastrozol kregen. Er werd geen significant verschil in gebeurtenisvrije overleving tussen groepen gevonden. De profielen van de bijwerkingen waren vergelijkbaar, met kleine verschillen in de individuele indicatoren.
Exemestane heeft ook zijn eigen bewijsgeschiedenis. In het IES-onderzoek (Coombes et al., 2004) verminderde het overstappen op exemestaan na twee tot drie jaar tamoxifen het risico op terugval vergeleken met voortgezette tamoxifen. Voor anastrozol werd een soortgelijk voordeel ten opzichte van tamoxifen aangetoond door de ATAC-studie.
Bij de preventie van borstkanker werden beide geneesmiddelen afzonderlijk onderzocht: exemestaan – in de MAP.3-studie (Goss et al., 2011), anastrozol – in de IBIS-II-studie. In beide gevallen daalde het risico op kanker bij vrouwen met een hoog risico. Een directe vergelijking in de preventieve context werd niet uitgevoerd.
MA.27 vond in de onderzochte groep postmenopauzale vrouwen met vroege borstkanker geen verschil in gebeurtenisvrije overleving. Dat betekent niet dat beide middelen in elke oncologische situatie uitwisselbaar zijn. De oncoloog weegt indicatie, eerdere behandeling, interacties en verdraagbaarheid mee.
Hoe een medicijn te kiezen in de klinische praktijk
Het eerste waar een oncoloog naar kijkt, is verdraagbaarheid. Als bij anastrozol artralgie of andere bijwerkingen optreden, kunt u door het overstappen op exemestaan (of andersom) soms de behandeling voortzetten. Dit is belangrijk omdat de duur van de endocriene behandeling rechtstreeks verband houdt met het resultaat.
De tweede is de progressie van de ziekte. Bij gemetastaseerde kanker die voortschrijdt op een niet-steroïde aromataseremmer, kan exemestaan enige activiteit behouden omdat het een ander mechanisme heeft. Dit feit wordt beschreven in klinische onderzoeken en wordt weerspiegeld in de benadering van sequentiële endocriene therapie, vooral in combinaties met gerichte medicijnen.
De derde is gelijktijdige aandoeningen en het nemen van andere medicijnen. Voor exemestaan zijn sterke inductoren van CYP3A4 (bijvoorbeeld rifampicine) belangrijk, die de concentratie ervan verlagen. Het gelijktijdige gebruik van oestrogenen is voor beide geneesmiddelen onaanvaardbaar.
- Beide geneesmiddelen worden alleen voorgeschreven aan postmenopauzale vrouwen of vrouwen met een medisch onderdrukte ovariële functie.
- Bij vrouwen met een behouden ovariële functie zijn aromataseremmers zonder ovariële onderdrukking niet effectief en kunnen ze de ovulatie stimuleren.
- Keuzes worden altijd gemaakt binnen het totale behandelplan en niet op zichzelf.
Inname, verdraagbaarheid en controles
Anastrozol kan ongeacht voedsel worden ingenomen. Het wordt aanbevolen om exemestaan na een maaltijd in te nemen: vet voedsel verhoogt de absorptie aanzienlijk, en het is onder dergelijke omstandigheden dat het medicijn in belangrijke onderzoeken werd bestudeerd.
Wat de verdraagbaarheid betreft, zijn de problemen die beide geneesmiddelen gemeen hebben, opvliegers, gewrichtspijn, vermoeidheid, slaapstoornissen en verminderde botmineraaldichtheid. We bespreken de mechanismen en verschillen in bijwerkingen in detail in een apart artikel "Anastrozol versus Exemestane: vergelijking van werkingsmechanisme en bijwerkingen".
Controle tijdens langdurige therapie omvat densitometrie aan het begin en periodiek, beoordeling van het lipidenprofiel, vitamine D- en calciumspiegels, evenals regelmatige beoordelingen door oncologen. Indien nodig schrijft de arts medicijnen voor om de botten te beschermen.
Patiënten moeten hun arts informeren over gewrichtspijn, stemmingswisselingen of andere symptomen, en niet op eigen kracht ermee stoppen: in veel gevallen kunnen ze worden behandeld zonder de behandeling op te geven.
Mannen, sport en veelgemaakte fouten
Bij mannen verminderen beide geneesmiddelen estradiol en kunnen ze testosteron verhogen, maar het gebruik ervan bij deze populatie is off-label en beperkt tot individuele klinische situaties. Een overmatige afname van estradiol bij mannen bedreigt het verlies van botmassa, verslechtering van het lipidenprofiel en een afname van het libido.
Fout 1: "exemestaan is beter, omdat het de oestrogenen niet "terugkaatst". Na het staken van een aromataseremmer keert het niveau van oestrogenen terug naar het oorspronkelijke niveau - de snelheid van dit proces hangt eenvoudigweg af van de farmacokinetiek en, in het geval van exemestaan, van de synthese van een nieuw enzym.
Mythe 2: "Exemestaan is bijna anabool vanwege een androgene metaboliet." De androgene activiteit van 17-hydroexemestaan is zwak, en dit maakt het medicijn niet tot een anabool middel; de klinische betekenis van dit effect bij vrouwen wordt voornamelijk besproken in de context van botten en lipiden.
Mythe 3: "aromataseremmers zijn veilig voor profylactisch gebruik." Dit zijn geneesmiddelen tegen kanker met bewezen bijwerkingen. In de sport zijn ze te allen tijde door het WADA verboden en kunnen ze met dopingcontrolemethoden worden opgespoord.
Conclusies van de redactie
Anastrozol is een niet-steroïde reversibele aromataseremmer; exemestaan inactiveert aromatase onomkeerbaar. In MA.27 werd bij postmenopauzale vrouwen met vroege borstkanker geen significant verschil in gebeurtenisvrije overleving gevonden. Dat resultaat geldt voor de onderzochte situatie.
De verschillen zijn van praktisch belang in de details: het innemen van exemestaan na de maaltijd, de mogelijkheid van opeenvolgend gebruik tijdens de progressie, verschillende geneesmiddelinteracties en de aanwezigheid van een zwak androgene metaboliet in exemestaan.
Beide medicijnen vereisen medische indicaties en controle, en blijven verboden stoffen voor atleten.
We raden u ook aan om 'Anastrozol vs. Letrozol: wat is het verschil', 'Tamoxifen vs. Raloxifene: wat is het verschil' te lezen, en ons artikel over de rol van oestrogenen in de gezondheid van de botten.
Lijst met gebruikte literatuur
- Goss PE, Ingle JN, Pritchard KI, et al. Exemestane versus anastrozole in postmenopausal women with early breast cancer: NCIC CTG MA.27 — a randomized controlled phase III trial. J Clin Oncol. 2013;31(11):1398–1404.
- Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med. 2004;350(11):1081–1092.
- Goss PE, Ingle JN, Alés-Martínez JE, et al. Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med. 2011;364(25):2381–2391.
- Cuzick J, Sestak I, Forbes JF, et al. Anastrozole for prevention of breast cancer in high-risk postmenopausal women (IBIS-II): an international, double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2014;383(9922):1041–1048.
- Smith IE, Dowsett M. Aromatase inhibitors in breast cancer. N Engl J Med. 2003;348(24):2431–2442.
- Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Aromatase inhibitors versus tamoxifen in early breast cancer: patient-level meta-analysis of the randomised trials. Lancet. 2015;386(10001):1341–1352.
- U.S. Food and Drug Administration. Prescribing information: Arimidex (anastrozole) tablets; Aromasin (exemestane) tablets.
